Una alternativa alla stabilizzazione vertebrale: la VERTEBROPLASTICA come valido trattamento per il mal di schiena.

Soltanto nel 20% dei pazienti col mal di schiena viene individuata con sicurezza una causa anatomica , come un'ernia del disco o una stenosi vertebrale. Molti studi hanno esaminato la relazione fra il segno di Modic , una alterazione del tessuto spongioso dei corpi vertebrali, e la lombalgia. Modic nel 1988 pubblicò una classificazione basata sulla modificazione della struttura del corpo vertebrale , visibile alla Risonanza Magnetica, in seguito alla degenerazione dei dischi contigui.

Nel TIPO 1 di MODIC è possibile evidenziare una riduzione del segnale RMN in T1(figura A) ed un aumento dell'intensità del segnale in T2 figura B) che sono indice di edema del tessuto spongioso associato a FRATTURA delle trabecole,che appaiono più corte e più spesse.

Il TIPO 2 e 3 di MODIC indicano alterzioni di tipo cronico. Il TIPO 2 è caratterizzato da un aumento del segnale RMN in T1 (figura A) e un segnale ipointenso o aumentato in T2 (figura B).Il midollo osseo è sostituito da tessuto adiposo che si infiltra fra le trabecole FRATTURATE e ispessite.

Il TIPO 3 si presenta con una riduzione dell'intensità del segnale sia in T1(figura A) che in T2(figura B) ed è espressione di sclerosi ossea.

C'e' una correlazione molto forte fra il segno di Modic , specilmente il tipo 1 , e il mal di schiena. E' stato evidenziato come i pazienti con segni di Modic alla Risonanza Magnetica hanno sintomi differenti da quelli che non li presentano. Ad esempio, i primi hanno una lombalgia costante e persistente , che non migliora col riposo . Ci può essere una fluttuazione dell'intensità del dolore ma il paziente non ne viene mai completamente liberato.Il 75% di essi soffre di dolori notturni che li costringe ad alzarsi e a deambulare per alleviare il sintomo TRATTAMENTO E' sempre stato difficilissimo curare i pazienti che presentano alla RMN i segni di Modic. In considerazione del fatto che queste alterazioni sono microFRATTURE del tessuto spongioso sottoposto ad eccessivo stress per la degenerazione del disco contiguo , ho ritenuto che l'intervento di vertebropastica, incrementando col cemento la resistenza meccanica della vertebra, potesse risolvere la sintomatologia dolorosa.

I risultati sono andati oltre ogni mia aspettativa. Un caso particolare : "Paziente femmina di 85 anni. Lombalgia cronica in scoliosi degenerativa"

Completa risoluzione della sintomatologia dolorosa!


Paziente femmina di 72 anni
Lombalgia cronica in scoliosi degenerativa .Pregresso intervento di artrodesi sacroiliaca destra.
Deambula per brevi tratti con un bastone e tronco flesso in avanti di circa 50°.

Completa ed immediata risoluzione della sintomatologia dolorosa !


Paziente femmina di 80 anni.
Dorsalgia cronica in accentuazione della cifosi.

Risoluzione immediata della sintomatologia dolorosa.

Clinical course of a disc herniation

Si è soliti chiamare "ernia" l'estroflessione di un disco intervertebrale che comprime una radice nervosa.
Questa definizione è basata sulle immagini della mielografia,un'indagine ormai superata per l'eccessiva invasività e l'elevata esposizione alle radiazioni.
L'avvento della TAC e della Risonanza Magnetica ha aperto una nuova era nello studio dell'ernia del disco.
 Il dolore causato dall'ernia è provocato dal tessuto del nucleo che viene in contatto con la radice nervosa e libera un'ampia varietà di citochine ed altre  sostanze infiammatorie ed autoimmuni, che provocano una ipersensibilità della radice nervosa alla pressione . Al contrario una protrusione discale ,il cosiddetto "bulging disc", non causa alcuna sofferenza nervosa.
La rottura dell'anulus con la fuoriuscita dell'ernia, è solitamente il punto d'arrivo di una prolungata e graduale fase di degenerazione del disco ,che sembrerebbe maggiormente legata ad una predisposizione genetica piuttosto che a sforzi fisici.
Nelle prime fasi della degenerazione il disco protrude localmente ma gli strati esterni dell'anulus sono ancora intatti.Ciò provoca mal di schiena ma non sofferenza radicolare.(linea azzurra del diagramma )
L'ernia del disco si verifica generalmente dopo un periodo caratterizzato soltanto da lombalgia (linea rossa) e si presenta clinicamente col dolore irradiato all'arto inferiore (sciatica)(linea grigia)
Dopo la risoluzione della fase acuta , il tessuto nucleare fuoriuscito dal disco si trasforma in tessuto cicatriziale che mantiene le caratteristiche morfologiche dell'ernia discale.
La fase acuta del dolore si risolve spontaneamente in un periodo variabile da 1 a 3 mesi.

Degenerative disorders of the lumbar spine

1) Normal disc

2) Internal disc disruption ( tears of annular fibers )

3) Disc herniation

4) Congenital spondylolisthesis

5) Disc dehydration ( 6- Black disc in MRI )

7) Disc bulging with end-plate abnormalities 

   and facet joints  inflammation

8) Disc protrusion with end plate abnormalities (Modic sign

 in MRI ) , minor osteophytes and facet joints deformities.

9) Degenerative spine with spondylolisthesis ,

 stenosis , sagittal and coronal deformity

10) Osteopenia

Un siluro per la fisioterapia

Secondo i dati britannici, più o meno i soli disponibili, ogni 1000 visite dal medico di famiglia, 35 riguardano il mal di schiena, ma quello localizzato alle vertebre lombari, la parte bassa, che dura non giorni ma settimane e non sembra causato da un fatto definito (per esempio un trauma o un’ernia del disco). Non è poco soprattutto se, come spiegano due articoli del British Medical Journal, le risposte della medicina ufficiale non sembrano efficaci. In particolare, questa volta è stato preso in esame l’effetto della fisioterapia, che è una delle indicazioni standard del medico in questi casi.

Buoni consigli contro sedute
La ricerca ha interessato oltre 280 pazienti che soffrivano di mal di schiena da più di sei settimane. Questi pazienti venivano esaminati e valutati quanto a sintomi e riduzione della mobilità. Dopodiché hanno ricevuto un breve manuale che riportava una serie di indicazioni su come comportarsi al lavoro piuttosto che nella altre attività, quali esercizi fare eccetera. Dopo questa valutazione, una parte dei pazienti è stata avviata alla fisioterapia, agli altri è stato semplicemente detto di attenersi alle istruzioni del manuale. Il trattamento fisioterapico prevedeva tecniche diverse, scelte a giudizio del fisioterapista sulla base dell’esame del paziente. Le tecniche usate erano diverse combinazioni di mobilizzazione e manipolazione della colonna vertebrale, tecniche rivolte ai muscoli, come lo stretching, e ginnastica per rafforzare la muscolatura addominale, così da stabilizzare la colonna vertebrale. A queste si aggiungevano l’applicazione del caldo o del freddo.

Vantaggi non se ne vedono ma…
La gran parte dei pazienti ha subito da 1 a 6 sedute di fisioterapia, raramente si è andato oltre. I pazienti sono stati seguiti per un anno, con due valutazioni differenti: la percezione soggettiva del proprio stato di salute e l’obiettiva capacità di movimento o, se si preferisce, il livello di disabilità indotto dal disturbo. E’ vero che tra coloro che sono stati sottoposti a fisioterapia si registrava una maggiore soddisfazione, che peraltro a lungo termine si attenuava, ma per quanto riguarda gli aspetti obiettivi, tra le due modalità di trattamento non c’erano differenze. Quindi la fisioterapia è inutile? Sia lo studio che l’editoriale di accompagnamento non sono così drastici. In effetti anche valutare il paziente e istruirlo, anche mediante un manuale, a una serie di comportamenti corretti non è un placebo: è una terapia. Quindi al massimo si può dire che aggiungere a questo la fisioterapia non cambia la situazione. C’è poi da tenere presente che le tecniche impiegate dai diversi fisioterapisti erano a loro volta differenti e combinate in modo diversi: può darsi che vi siano singole tecniche, per esempio la mobilizzazione delle vertebre o l’esercizio della muscolatura addominale che hanno un effetto, ma non vi sono elementi per stabilire quali. L’unico aspetto confermato è che il danno si riduce rimanendo attivi e correggendo alcune abitudini sbagliate. Sembra un po’ la vecchia lezione: il corpo umano non è fatto per restare sempre seduti o sempre in piedi, né per ripetere sempre lo stesso movimento. Magari variando oltre alla dieta anche il movimento si possono ridurre i disturbi.

Maurizio Imperiali

Fonti
Frost Het al. Randomised controlled trial of physiotherapy compared with advice for low back pain. BMJ 2004;329: 708-11

MacAuley D. Back pain and physiotherapy. BMJ 2004;329:694-695

Intra-articular injection of off-label drugs

In questi anni per il trattamento dell'artrosi sono state generalmente utilizzate infiltrazioni intrarticolari di cortisone e acido jaluronico.
Recentemente l'attenzione dei ricercatori si è focalizzata sui bifosfonati , una classe di sostanze ben conosciuta per la cura dell'osteoporosi postmenopausale,del morbo di Paget e delle osteolisi tumorali.
In una serie di studi sperimentali i bifosfonati , in particolare l'acido clodronico hanno dimostrato di essere estremamente efficaci nell'inibire gli effetti infiammatori delle citochine , dei macrofagi e delle metalloproteasi nell'artrosi e nel migliorare la qualità dell'osso subcondrale.
L'acido clodronico ha inoltre migliorato significativamente la sintomatologia dolorosa dei pazienti affetti da patologia artrosica.

In questi ultimi due anni ho utilizzato per via intrarticolare l'acido clodronico (2 mg) iniettato una volta alla settimana per 4 settimane in pazienti affetti da grave artrosi di ginocchio e spalla.
I risultati sono stati sorprendenti con ottimi recuperi funzionali e miglioramenti della sintomatologia dolorosa , persistenti nella maggioranza dei casi anche a distanza di più di un anno dal trattamento.

Sneaky uses for medical devices in painful osteoporotic vertebral fractures

La VERTEBROPLASTICA o la CIFOPLASTICA non funzionano. E' questo il verdetto emerso da due pubblicazioni apparse sul New England Journal of Medicine : iniettare cemento biocompatibile all'interno delle vertebre fratturate per colpa dell'osteoporosi non serve a togliere il dolore o a restituire funzionalità alla colonna. Anche perchè la procedura non è priva di rischi : si sa , ad esempio , che aumenta di 3-4 volte il rischio di ulteriori fratture nelle vertebre vicine a quella su cui si interviene e il cemento iniettato nella cavità irregolare della frattura può passare nel circolo sanguigno o andare a comprimere le strutture nervose vicine.
Abbiamo pertanto trovato una valida ed efficace alternativa al cemento utilizzando viti peduncolari senza testa (Blackstone) applicate per via percutanea il cui volume corrisponde all'iniezione di 6 ml di cemento nel corpo vertebrale.Classico intervento di cifoplastica con palloncino ed iniezione di cementoEd ecco la mia tecnica con l'introduzione percutanea nelle vetebre fratturate di viti peduncolari (diametro 7 x 50) , che possono essere applicate senza rischi contemporaneamente a più livelli.Le viti fissate con precisione nei peduncoli vertebrali fanno da mensola e sostegno al piatto somatico che ha ceduto per la porosi ossea........anche nel caso di completo collasso vertebrale , un limite all'uso del cemento.

Sneaky uses for medical devices in shoulder pain

Un metodo semplice e sicuro per il trattamento delle patologie dolorose della spalla
(82% di risultati positivi a 3 anni )Anestesia locale intrarticolareAnestesia locale subacromialeIncisione in corrispondenza dello spazio subacromiale
Sezione percutanea del legamento coraco acromialeInserimento del cappuccio dell'ago della siringa come spaziatoreIl cappuccio di plastica in sede subacromialeEventuale acromionplastica percutanea con raspa La piccola incisione eseguitaLa medicazione e l'immediato recupero funzionale