Un siluro per la fisioterapia

Secondo i dati britannici, più o meno i soli disponibili, ogni 1000 visite dal medico di famiglia, 35 riguardano il mal di schiena, ma quello localizzato alle vertebre lombari, la parte bassa, che dura non giorni ma settimane e non sembra causato da un fatto definito (per esempio un trauma o un’ernia del disco). Non è poco soprattutto se, come spiegano due articoli del British Medical Journal, le risposte della medicina ufficiale non sembrano efficaci. In particolare, questa volta è stato preso in esame l’effetto della fisioterapia, che è una delle indicazioni standard del medico in questi casi.

Buoni consigli contro sedute
La ricerca ha interessato oltre 280 pazienti che soffrivano di mal di schiena da più di sei settimane. Questi pazienti venivano esaminati e valutati quanto a sintomi e riduzione della mobilità. Dopodiché hanno ricevuto un breve manuale che riportava una serie di indicazioni su come comportarsi al lavoro piuttosto che nella altre attività, quali esercizi fare eccetera. Dopo questa valutazione, una parte dei pazienti è stata avviata alla fisioterapia, agli altri è stato semplicemente detto di attenersi alle istruzioni del manuale. Il trattamento fisioterapico prevedeva tecniche diverse, scelte a giudizio del fisioterapista sulla base dell’esame del paziente. Le tecniche usate erano diverse combinazioni di mobilizzazione e manipolazione della colonna vertebrale, tecniche rivolte ai muscoli, come lo stretching, e ginnastica per rafforzare la muscolatura addominale, così da stabilizzare la colonna vertebrale. A queste si aggiungevano l’applicazione del caldo o del freddo.

Vantaggi non se ne vedono ma…
La gran parte dei pazienti ha subito da 1 a 6 sedute di fisioterapia, raramente si è andato oltre. I pazienti sono stati seguiti per un anno, con due valutazioni differenti: la percezione soggettiva del proprio stato di salute e l’obiettiva capacità di movimento o, se si preferisce, il livello di disabilità indotto dal disturbo. E’ vero che tra coloro che sono stati sottoposti a fisioterapia si registrava una maggiore soddisfazione, che peraltro a lungo termine si attenuava, ma per quanto riguarda gli aspetti obiettivi, tra le due modalità di trattamento non c’erano differenze. Quindi la fisioterapia è inutile? Sia lo studio che l’editoriale di accompagnamento non sono così drastici. In effetti anche valutare il paziente e istruirlo, anche mediante un manuale, a una serie di comportamenti corretti non è un placebo: è una terapia. Quindi al massimo si può dire che aggiungere a questo la fisioterapia non cambia la situazione. C’è poi da tenere presente che le tecniche impiegate dai diversi fisioterapisti erano a loro volta differenti e combinate in modo diversi: può darsi che vi siano singole tecniche, per esempio la mobilizzazione delle vertebre o l’esercizio della muscolatura addominale che hanno un effetto, ma non vi sono elementi per stabilire quali. L’unico aspetto confermato è che il danno si riduce rimanendo attivi e correggendo alcune abitudini sbagliate. Sembra un po’ la vecchia lezione: il corpo umano non è fatto per restare sempre seduti o sempre in piedi, né per ripetere sempre lo stesso movimento. Magari variando oltre alla dieta anche il movimento si possono ridurre i disturbi.

Maurizio Imperiali

Fonti
Frost Het al. Randomised controlled trial of physiotherapy compared with advice for low back pain. BMJ 2004;329: 708-11

MacAuley D. Back pain and physiotherapy. BMJ 2004;329:694-695

Intra-articular injection of off-label drugs

In questi anni per il trattamento dell'artrosi sono state generalmente utilizzate infiltrazioni intrarticolari di cortisone e acido jaluronico.
Recentemente l'attenzione dei ricercatori si è focalizzata sui bifosfonati , una classe di sostanze ben conosciuta per la cura dell'osteoporosi postmenopausale,del morbo di Paget e delle osteolisi tumorali.
In una serie di studi sperimentali i bifosfonati , in particolare l'acido clodronico hanno dimostrato di essere estremamente efficaci nell'inibire gli effetti infiammatori delle citochine , dei macrofagi e delle metalloproteasi nell'artrosi e nel migliorare la qualità dell'osso subcondrale.
L'acido clodronico ha inoltre migliorato significativamente la sintomatologia dolorosa dei pazienti affetti da patologia artrosica.

In questi ultimi due anni ho utilizzato per via intrarticolare l'acido clodronico (2 mg) iniettato una volta alla settimana per 4 settimane in pazienti affetti da grave artrosi di ginocchio e spalla.
I risultati sono stati sorprendenti con ottimi recuperi funzionali e miglioramenti della sintomatologia dolorosa , persistenti nella maggioranza dei casi anche a distanza di più di un anno dal trattamento.

Sneaky uses for medical devices in painful osteoporotic vertebral fractures

La VERTEBROPLASTICA o la CIFOPLASTICA non funzionano. E' questo il verdetto emerso da due pubblicazioni apparse sul New England Journal of Medicine : iniettare cemento biocompatibile all'interno delle vertebre fratturate per colpa dell'osteoporosi non serve a togliere il dolore o a restituire funzionalità alla colonna. Anche perchè la procedura non è priva di rischi : si sa , ad esempio , che aumenta di 3-4 volte il rischio di ulteriori fratture nelle vertebre vicine a quella su cui si interviene e il cemento iniettato nella cavità irregolare della frattura può passare nel circolo sanguigno o andare a comprimere le strutture nervose vicine.
Abbiamo pertanto trovato una valida ed efficace alternativa al cemento utilizzando viti peduncolari senza testa (Blackstone) applicate per via percutanea il cui volume corrisponde all'iniezione di 6 ml di cemento nel corpo vertebrale.Classico intervento di cifoplastica con palloncino ed iniezione di cementoEd ecco la mia tecnica con l'introduzione percutanea nelle vetebre fratturate di viti peduncolari (diametro 7 x 50) , che possono essere applicate senza rischi contemporaneamente a più livelli.Le viti fissate con precisione nei peduncoli vertebrali fanno da mensola e sostegno al piatto somatico che ha ceduto per la porosi ossea........anche nel caso di completo collasso vertebrale , un limite all'uso del cemento.

Sneaky uses for medical devices in shoulder pain

Un metodo semplice e sicuro per il trattamento delle patologie dolorose della spalla
(82% di risultati positivi a 3 anni )Anestesia locale intrarticolareAnestesia locale subacromialeIncisione in corrispondenza dello spazio subacromiale
Sezione percutanea del legamento coraco acromialeInserimento del cappuccio dell'ago della siringa come spaziatoreIl cappuccio di plastica in sede subacromialeEventuale acromionplastica percutanea con raspa La piccola incisione eseguitaLa medicazione e l'immediato recupero funzionale

Il trattamento del mal di schiena con l'infiltrazione epidurale e la rizotomia percutanea secondo Rees

Utilizziamo l'infiltrazione epidurale per trattare casi di lombalgia e sciatica di origine differente.La procedura viene eseguita ambulatorialmente e consiste nell'inserire un ago particolare nello spazio epidurale , cioè nell'area che si trova fra le pareti ossee che delimitano il canale vertebrale e il sacco durale contenuto al suo interno. In questo sacco troviamo il liquido cerebro spinale e le radici nervose che fuoriuscendo dalla colonna vertebrale daranno rigine ai nervi sciatico e
femorale.


Lo spazio epidurale è normalmente occupato da grasso e vasi sanguigni.


I farmaci introdotti in questa zona sono generalmente anestetico locale , cortisone, acido ialuronico , acido clodronico , blu di metilene e ozono , combinati differentemente fra loro a seconda della patologia , del tipo di dolore e della storia anamnestica del paziente.

L'iniezione viene eseguita in anestesia locale col paziente seduto sul lettino , introducendo l'ago fra i due processi spinosi corrispondenti allo spazio intervertebrale che si vuole infiltrare.

Al momento dell'introduzione del farmaco il paziente può avvertire per un istante un dolore agli arti inferiori e subito dopo una sensazione di riduzione dell'acuità uditiva (sensazione di "orecchie tappate") per una momentanea variazione della pressione liquorale.

Eseguita l'infiltrazione il paziente è perfettamente autonomo e in grado di muoversi liberamente.

Cosa dobbiamo aspettarci da questa infiltrazione ?

La risoluzione definitiva della sintomatologia dolorosa si ha generalmente nel giro di 24 -48 ore .

Se al contrario il beneficio dura per qualche giorno ( massimo 10) e poi ritorna la sintomatologia algica è assolutamente inutile ripetere la procedura perchè inefficace.

Se invece il paziente ha beneficio per almeno tre settimane e poi vi è una tendenza alla riacutizzazione del dolore , si può allora ripetere con successo l'infiltrazione modificando eventualmente il cocktail di farmaci.

Prendiamo ad esempio un paziente con ernia discale . Essa causa un forte dolore per la fuoriuscita dal disco rotto insieme all'ernia di prodotti chimici che irritano il nervo.

Dopo qualche settimana o qualche mese la parete del disco guarisce al punto di bloccare la fuoriuscita delle sostanze chimiche irritanti . Si risolve così spontaneamente il dolore .

Se con l'infiltrazione epidurale riduciamo all'insorgere dei sintomi dolorosi l'irritazione chimica della radice nervosa , la sciatica può sparire e non tornare più.

In altri casi l'epidurale può essere ripetuta due o tre volte all'anno. Questo si verifica di solito nel caso di patologie più complesse come la STENOSI VERTEBRALE.

Come dice il nome , questa patologia è caratterizzata dal marcato restringimento , per deformità artrosiche delle vertebre , del canale vertebrale che così "strozza" le radici nervose in esso contenute. i nervi non hanno abbastanza spazio per funzionare regolarmente e ciò causa dolore e debolezza agli arti inferiori.

Una infiltrazione epidurale ogni sei mesi può aiutare il paziente a ridurre o eliminare i sintomi.

http://www.manbit.com/obstetspain/images/epit.gif

Un'altra metodica estremamente efficace per il trattamento del "mal di schiena" , indipendentemente dalla sua causa , è la rizotomia percutanea secondo Rees , spiegata nelle pagine seguenti.